儿童姓名          性别       年龄             

填表说明：请仔细逐条阅读以下各项，若您的孩子有该项表现，则在项目左侧表格内划“√”（无论表现轻微或严重）。您对照完以后，请向我中心咨询。

□ 1.精神不能集中，注意力不能持久

□ 2.随地大小便

□ 3.喜欢缠着大人或过分依赖

□ 4.常常哭闹

□ 5.破坏自己的东西

□ 6.破坏家里或别人的东西

□ 7.不肯好好吃饭，挑食

□ 8.有不良行为后不感到内疚

□ 9.惧怕某些动物或者毛绒玩具、或者某些处境地方

□ 10.故意伤害自己

□ 11.身体经常被弄伤，容易出事故

□ 12.经常打架

□ 13.听到某些实际上没有的声音

□ 14.咬指甲或抠手指、甩手

□ 15.挖鼻孔或挠身体其他部分的皮肤

□ 16.对他人身体进行攻击

□ 17.不断重复某些动作，有强迫行为

□ 18.经常尖叫

□ 19.玩火柴或打火机

□ 20.玩弄粪便

□ 21.偷东西

□ 22.情绪突然变化

□ 23.常常莫名其妙的生气

□ 24.咒骂或讲粗话

□ 25.说梦话或有梦游现象

□ 26.乱发脾气或脾气暴躁

□ 27.威胁他人

□ 28.逃学

□ 29.常常大声喊叫

□ 30.希望成为异性

□ 31.特别着迷于单一的活动，如来回来去的走、跑、跳、敲、拍等

□ 32.当强光直接照射眼睛时，常不眨眼

□ 33.喜欢捂耳朵

□ 34.经常旋转碰撞物体

□ 35.一遍遍重复一些声音或词

□ 36.意识不到危险

□ 37.对周围的东西喜欢触摸、闻或偿

□ 38.其他问题

□39.无端的笑、控制不住的笑

□ 40.玩弄口水

□ 41.喜欢抱住某些人或某件东西不放

□ 42.经常用脚尖走路

□ 43.喜欢开关电器或水龙头、马桶盖、冲水按钮

□ 44. 将不能吃的物品放入嘴里咀嚼

□ 45.舔自己的衣服或手指或身体某个部位

□ 46.对疼痛没有感觉